وارفارین (WARFARIN)

     وارفارین سدیم از سال ۱۹۵۴ به­طور گسترده به عنوان یک ضد انعقاد برای بیماران سرپایی مورد استفاده قرار گرفته است. این دارو در مواردی همچون پروفیلاکسی و یا درمان ترومبوزهای وریدی یا آمبولی ریوی، پیشگیری و درمان عوارض ترومبوآمبولیِ مرتبط با فیبریلاسیون دهلیزی (AF)، تعویض دریچه قلبی و کاهش خطر مرگ، انفارکتوس میوکارد راجعه و حوادث ترومبوآمبولی نظیر سکته مغزی و یا آمبولیزاسیون سیستمیک بعد از انفارکتوس قلبی کاربرد دارد.

     وارفارین و دیگر آنتاگونیست­های ویتامین  K، با مهار فاکتورهای انعقادی نظیر فاکتورهای 2، 7، 9 و 10، همراه با پروتئین­های C و S  کبد تاثیر خود را به جا می گذارند. برای فعال شدن فاکتورهای انعقادی ذکر شده، ضروری است ویتامین K به میزان کافی در دسترس باشد. وارفارین، با مهار آنزیم ویتامین K اپوکساید ردوکتاز (VKOR)، موجب کاهش ویتامین K  در دسترس بافت می­شود. هر عاملی که موجب کاهش ویتامین K یا کاهش انعقاد از سایر راه­ها شود، اثر داروهای ضدانعقاد کاهنده پروترومبین (پروترومبوپنی) را تقویت می­نماید. این مسأله می­تواند به خونریزی­های جدی و تهدیدکننده حیات منجر شود. عوامل متعددی از جمله دارو درمانی همزمان ـ­اعم از گیاهی و غیرگیاهی­ـ ، رژیم غذایی، افزایش سن، وضعیت ویتامین K  بدن، بدخیمی نهفته و غیره می­توانند بر دوز وارفارین مؤثر باشند.

     طبق مقالات انجام شده بیش از نیمی از بیماران، دوز صحیح داروی تجویز شده را مصرف نکرده و عواملی مانند عدم اطلاع از نقش دارو، اثرات جانبی، واکنش­های متقابل با غذای مصرف شده و مصرف همزمان داروهای دیگر و شیوه زندگی آنها بر روی اثرات و عوارض آن مؤثر بوده است.

     فلور طبیعی و باکتریایی روده اکثر ویتامین K جذب شده توسط بدن را تولید می کنند؛ بنابراین سطح ویتامین K بدن با به­کارگیری آنتی­بیوتیک­های وسیع­الطیف و همچنین سولفونامیدهای خوراکی ـ که فلور طبیعی و باکتریایی روده را تخریب می­کنند ـ کاهش می یابد. آنتی­سپتیک­های گیاهی، در مصرف متداول، آنچنان قوی نیستند که قابلیت از بین بردن فلورِ سازندۀ ویتامین K را داشته باشند. به همین جهت بیشترین مشکلِ تداخل با داروهای ضد انعقاد، به گیاهانی مربوط می­شود که حاوی "ترکیبات کومارینی" بوده یا تجمع پلاکتی را مهار می­کنند و یا باعث کند شدن متابولیسم ترکیبات کومارینی می­شوند. به این ترتیب، این اقلام در مصرف همزمان با داروهای ضد انعقاد کومارینی، منجر به افزایش اثرات آنها می­شوند.

     به عنوان مثال، مصرف مداوم آب گریپ فروت (Citrus paradisi) متابولیسم کومارین را کند نموده و احتمال خطر خونریزی را تقویت می­کند؛ به طور کلی مصرف مقادیر زیاد این گیاه یا فراورده­های آن برای مدت طولانی می­تواند باعث خونریزی شود. احتمال خطر در مصرف همزمان این گیاه با داروهای ضد انعقاد و ایجادکننده پروترومبوپنی قوی بیشتر است. مصرف همزمان مقادیر بیش از حد این گیاه با داروهای ضدانعقادی چون آسپیرین نیز می­تواند توام با خطر باشد. البته منابع طبیعی حاوی سالیسیلات احتمالا فاقد اثر مهارکنندگی تجمع پلاکتی آسپیرین هستند.

     هم چنین بر اساس مطالعات انجام شده گیاهانی از قبیل قاصدک (Taraxacum officinale)، جینسینگ (Panaxginseng)، کرفس (Apiumgraveolens) و بابونه آلمانی (Matricariachamomilla) نیز با افزایش اثر وارفارین باعث افزایش ریسک خونریزی می­شوند. در طرف مقابل نیز می­توان به گیاه شیرین بیان (Glycyrrhizaechinate) اشاره نمود که باعث کاهش سطح پلاسمایی وارفارین و کاهش اثرات ناشی از آن می­شود.

     چنانچه سطح ویتامین K افزایش یابد اثرات ضد انعقادی داروهای کومارینی کاهش می­یابد. هرچند مصرف سبزیجات غنی از ویتامین K در یک نوبت منجر به تغییر قابل ملاحظه اثرات وارفارین نمی­گردد؛ ولی مصرف منظم و روزانه آنها به مدت طولانی، به شکل مشخصی مقادیر درمانی لازم را تغییر می­دهد و در صورت کاهش تأثیر داروهای ضد انعقاد مثل وارفارین، موجب افزایش خطر لخته خون و بروز حمله­های آمبولی ریوی یا سکته قلبی می­شود.

    گیاهان دارویی موثر بر وارفارین، باتوجه به مکانیسم اثرآنها به سه دسته تقسیم می­گردند:

1) گیاهان حاوی کومارین که موجب تقویت اثر داروهای ضد انعقاد می­شوند که از جمله آنها می­توان به موارد زیر اشاره نمود:

• پوست درخت شاه بلوط هندی (Aesculushippocastanum)
• برگ­های بهاری چمن (Anthoxanthumodoratum)
• گیاه زبرینه معطر (Asperulaodorata)

2) گروهی از گیاهان دارویی به واسطه مهار تجمع پلاکتی موجب تقویت اثر داروهای ضد انعقادی می­شوند که موارد زیر مثال مهمی از این گیاهان دارویی است:

• بروملائین (bromelain) از میوه و ساقه آناناس (Ananascomosus)
• میوه فلفل قرمز (Capsicumfrutescens)
• ریشه بشقابی چینی (Scutellariabaicalensis)
• ریشه مریم گلی (Salviamilitorrhiza)
• پیاز گیاه سیر (Alliumsativum)
• ریزوم زنجبیل (Zingiberofficinale)
• برگ­های جینکو (Ginkgobiloba)
• گیاه پیاز (Alliumcepa)
• پاپائین (papain) از برگها و میوه نارس خربزه درختی (Caricapapaya)
• بخش توده­ای میوه قارچ ریشی (Ganodermalucidum)
• ریشه گیاه زردچوبه (Curcumaaromatic)

3) گیاهان غنی از ویتامین K که آنتاگونیست داروهای ضد انعقادی می باشند و از این طریق باعث کاهش اثرات وارفارین می شوند نیز شامل موارد زیر هستند:

• یونجه دارویی (Medicagosativa)
• جوانه­های کلم بروسل (Brassicaoleracea v.gemmifera)
• برگ­های کلم (Brassicaoleracea)
• برگ­های جعفری (Petroselinumcrispum)
• کلاله ذرت (Zeamays)
• برگ­های بارهنگ (Plantagomajor)
• هفت بند گزنه آبی (Polygonumhydropiper)
• برگ­های اسفناج (Spinaciaoleracea)
• گونه­های مختلف گزنه (Urticadioica)
• آب تره (Nasturtiumofficinale)

4) سایر گیاهان دارویی

• گریپ فروت (Citrus paradisi): با کند نمودن متابولیسم کومارین، احتمال خطر خونریزی را تقویت می­کند.
• قاصدک (Taraxacum officinale): با افزایش اثر وارفارین باعث افزایش ریسک خونریزی می­شود.
• جینسینگ (Panaxginseng): با افزایش اثر وارفارین باعث افزایش ریسک خونریزی می­شود.
• کرفس (Apiumgraveolens): با افزایش اثر وارفارین باعث افزایش ریسک خونریزی می­شود.
• بابونه آلمانی (Matricariachamomilla): با افزایش اثر وارفارین باعث افزایش ریسک خونریزی می­شود.
• شیرین بیان (Glycyrrhizaechinate): این گیاه با کاهش سطح پلاسمایی وارفارین منجر به کاهش اثرات ناشی از آن می­شود.

     توجه به این تداخلات دارویی می­تواند باعث کاهش عوارض ناشی از افزایش یا کاهش اثرات وارفارین شده و تنظیم INR در محدوده دقیق درمانی گردد که کمک شایانی به بیماران مصرف کننده وارفارین خواهد نمود.

منابع:

سایت https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com

ضیایی، سیدعلی؛ مسگرپور، بیتا. احتیاط مصرف و تداخلات دارویی گیاهان دارویی بر اساس شواهد و مستندات، انتشارات تیمورزاده، ۱۳۹۴؛ ۲۸۶-۲۹۰.

خلیقی‌سیگارودی فرحناز، جاروندی صغری، تقی‌زاده میترا. مروری بر تداخلات گیاهان دارویی با داروهای رایج. فصلنامه گیاهان دارویی. ۱۳۸۲; ۲ (۶) :۱-۱۴.

Leite PM, Martins MAP, Castilho RO. Review on mechanisms and interactions in concomitant use of herbs and warfarin therapy. Biomed Pharmacother. 2016 Oct;83:14-21.

تهیه کننده: زینب اصغری آیسک

کارشناس اداره فرآورده های طبیعی، سنتی و مکمل معاونت غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکی ایران