معاونت غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکي ايران:
نقش خطاهاي دارويي Medication Error در حفظ نظام سلامت
روابط عمومي معاونت غذا و دارو دانشگاه ايران- حفظ ايمني و سلامت بيماران يکي از اصول و اهداف اساسي هر نظام بهداشتي و درماني است و موفقيت هر سيستم بهداشتي درماني پويا و استاندارد ، در گرو ميزان حفظ ايمني بيماران مي باشد .
255743.mp3
نقش خطاهاي دارويي Medication Error در حفظ نظام سلامت
نقش خطاهاي دارويي Medication Error در حفظ نظام سلامت
روابط عمومي معاونت غذا و دارو دانشگاه ايران- حفظ ايمني و سلامت بيماران يکي از اصول و اهداف اساسي هر نظام بهداشتي و درماني است و موفقيت هر سيستم بهداشتي درماني پويا و استاندارد ، در گرو ميزان حفظ ايمني بيماران مي باشد .
دکتر مهري محمدي مسئول تحقيق و توسعه معاونت غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکي ايران ضمن اشاره به اهميت نقش خطاهاي دارويي در حفظ نظام سلامت اظهار داشت: بديهي است حفظ ايمني و سلامت بيماران يکي از اصول و اهداف اساسي هر نظام بهداشتي و درماني است و لذا موفقيت هر سيستم بهداشتي درماني پويا و استاندارد ، در گرو ميزان حفظ ايمني بيماران مي باشد و بروز هر گونه خدشه اي ، منجر به سلب اعتماد بيمارنسبت به نظام بهداشت و درمان خواهد شد.
از اين رو خطاهاي دارويي Medication Error (اصطلاحاً ME ) بعنوان يکي از عوامل اصلي تهديد کننده ايمني ممکن است عواقبي همانند افزايش طول مدت بستري بيمار در بيمارستان ها ، افزايش هزينه ها، عواقب و آسيب هاي جبران ناپذير جسمي -رواني و گاهاً مرگ بيمار را به دنبال داشته باشد.
لذا بر آن هستيم تا با نهادينه کردن فعاليت در حوزه گزارش دهي خطاها و اشتباهات دارويي و همچنين گزارش عوارض ناخواسته فرآورده هاي سلامت محور توسط کليه همکاران کادردرمان اعم از پرستاران گرامي و پزشکان محترم و با شناسايي و مروري بر علل خطاها و ميزان بروز خطاهاي داروئي به ارتقاء سلامت بيماران و جامعه بپردازيم.
دکتر محمدي در ادامه افزود : خطاهاي دارويي يکي از چالش برانگيزترين مسائل موجود در نظام سلامت حتي در بهترين سيستم هاي مراقبتي محسوب مي شوند. زيرا هر لحظه امکان و خطر وقوع اين اشتباهات وجود دارد و در صورت وقوع خطاهاي جدي و غير قابل جبران،بديهي است با چالشي اساسي مواجه شويم. بنابراين شناسايي خطاهاي درماني- مراقبتي و عوامل ايجاد کننده آن و بالتبع، گزارش کردن خطاها و اشتباهات مي تواند براي پيشگيري از وقوع مجدد و کنترل آنها در آينده و توسط سايرين ، بسيارموثر و حتي حياتي باشد. از مهمترين اقدامات پيشگيري کننده خطا ، افزايش آگاهي کليه کارکنان بيمارستان ها و مراکز درماني و آشنايي با علل، ويژگي ها ، راهکارهاي پيشگيري و کاهش ميزان و موارد خطا مي باشد.
خطاهاي دارويي صرف نظر از اين که آيا صدمه اتفاق افتاده يا به صورت بالقوه خطر صدمه وجود دارد مهم مي باشند.
مسئول تحقيق و توسعه معاونت در ادامه با اشاره به نقش مهم پرستاران در همکاري و تلاش براي کاهش بروز خطاها، اظهار داشت پرستاران محترم جامعه درماني، به لحاظ جايگاه ويژه اي در نظام سلامت و ارتباط مستقيم با بيماران، در خطوط دفاعي حياتي قرار دارند و درجلوگيري از بروز اين اشتباهات نقش مهمي را ايفا مي کنند.
بنابراين شناسايي و کاهش عوامل وقوع و ايجاد کننده خطاهاي داروپزشکي ، نياز به همکاري همه جانبه و طراحي راهکارها و سياست هاي اجرايي دارد.
گزارشات حاکي از آن است که کم بودن گزارشات ME به احتمال زياد ناشي از ترس از دست دادن شغل و قضاوت نادرست در مورد ميزان جدي بروز گزارش ها مي باشد. همچنين گزارشات دريافتي و مروري بر نتايج مقالات تدوين شده در اين خصوص، مبين آن است که خستگي و استرس شغلي پرستاران، تازه کار بودن نيروها و بي تجربگي ، کمبود نيرو، بي توجهي، بدخطي و خلاصه نويسي نسخ توسط پزشکان و کمبود اطلاعات داروئي پرسنل و مشکلات ارتباطي بين پرسنل درماني ، تشابه اسمي داروها، ناخوانا و بد خط بودن نسخه پزشکان و سياستهاي نادرست بيمارستاني اشاره کرد از مهمترين عوامل بروز خطاهاي دارويي عنوان شده اند. بر همين اساس ، مهمترين راهکارهاي ارائه شده نيز برگزاري کلاس هاي مستمر بازآموزي و دوره هاي عملي در ارتباط با روش ها و تکنيک هاي صحيح دادن دارو و آموزش قبل از دارو دادن بشمار مي رود.
ليکن مهمترين نکته در راستاي تلاش و هدف در جهت کاهش خطاهاي دارويي ، تذکر اين نکته است که کادر درمان متوجه اهميت ارسال گزارشات عوارض و خطاهاي دارويي ، در کاهش آمار وقوع رخدادها در آينده توسط خود و ديگران باشند. يادآوري اين نکته بسيار حائز اهميت است که کليه گزارشات ارسالي محرمانه تلقي مي شوند و از اين گزارشات در جهت تهيه بسته هاي آموزشي مرتبط با انواع خطاها و تعميم آموزش در سطح جامعه درماني استفاده مي شود تا آگاهي افزايش و عموميت يافته و متعاقب آن، خطاها شناسايي و رخداد ناشي از آنهاکاهش پيدا کند و در نتيجه هم به حفظ امنيت شغلي کادر درمان و هم حفظ و ارتقاء ايمني بيماران و در پيشگيري از آسيب به هردو کمک شاياني شود.
بروز و شيوع خطاهاي دارويي مشکل جديدي نيست و به عنوان يک امر مهم در نظام بهداشت و درمان، ساليان متمادي است که در کشورهاي پيشرفته در اين حوزه فعاليت هاي جدي و بسيار کاربردي و علمي صورت گرفته است. خطاهاي دارويي به جز تيم درمان و خود بيمار، زندگي خانواده بيماران را نيز تحت تأثير قرار ميدهد در حالي که ميتواند توسط افراد تيم درماني و يا بيمار کنترل شود.
مراحل جاري در فرايند دارو درماني(بسته به تقسيم بندي نحوه ارائه خدمات سرپايي – بستري) متفاوت است : مانند نسخه نويسي و تجويز دارو توسط پزشک، انتقال دستور پزشک در بخش بستري توسط پرستار ، آماده سازي ، تحويل و توزيع و دارو توسط داروخانه و پرستار بخش ، نحوه مصرف دارو توسط پرستار و يا خود بيمار. ممکن است خطاها در کل سيستم استفاده از دارو رخ دهد اما گزارشات دال بر آن است است که اغلب خطاها در مرحله دارودهي به بيمار رخ ميدهند . شايعترين خطاهاي دارويي شامل مقدار اشتباه دارو ، دادن دارو به بيمار اشتباه، دادن داروي اشتباه و در زمان اشتباه ، روش اشتباه مصرف دارو و دادن دارو بدون تجويز پزشک ، ادامه مصرف دارو پس از دستور قطع مصرف توسط پزشک و دادن دارو به بيمار با حساسيت شناختهشده و عوامل مرتبط با بسته بندي کارخانه اي داروها و نام داروها مانند تشابهات اسمي، ظاهري و...، اشتباهات محاسباتي ( و با تأکيد بر اين نکته که به ندرت خطاهاي عمدي رخ مي دهد) نيز از جمله موارد بسيار مهم و دخيل در رخداد خطاها هستند.
متأسفانه فرهنگ گزارشدهي هنوز به اندازه کافي جايگاه و اهميت خود را پيدا نکرده است گر چه در سالهاي اخير در اين زمينه فعاليت ها و تلاشهاي بسياري نيز شده است. فراموش نکنيم که خطاهاي دارويي در خصوص برخي داروها اهميت ويژه اي دارند مانند داروهاي قلبي .
اين باور و ادعا که خطاها کم هستند و بسياري ا ز آنها منجر به عارضه و آسيب به بيمار نمي شوند، لذا کم اهميت لحاظ شوند و از گزارش کردن آنها سر باز زده شود، باور بسيار اشتباهي است. تحقيقاتي که در سال ???? در آمريکا شده است نشان مي دهد که روزانه حداقل يک خطاي دارويي براي بيماران بستري بيمارستان ها رخ مي دهد. با يک نگاه اجمالي به حجم پرونده هاي ارجاعي شکايات مردم از پزشکان و پرستاران به سازمان نظاام پزشکي و مکراجع قضايي مي توان بر اين امر صحه گذاشت.
نياز به افزايش اطلاعات ، به اشتراک گذاشتن خطاهاي به وقوع پيوسته و راههاي جلوگيري از آنها به منظور ارتقاء سلامت جامعه و بهبود سيستم نظام درمان و سلامت بسيار ضروري است. پياده کردن استانداردهاي دارويي، ايجاد سيستم مناسب و ايمن توزيع دارو، بررسي ميزان شيوع خطاها، علل بروز آن ها و ارزيابي روش هاي مختلف پيشگيري از خطاها و به ويژه گزارش کردن اشتباهات و نهراسيدن از بيان آنها با توجه به اينکه موکداً اين گزارشات محرمانه ثبت و در صورت لزوم پيگيري و رسيدگي محرمانه مي شود بسيار مهم و در اولويت مي باشد.. حتي گاهي خطاهاي داروخانه اي به بخش منتقل مي شوند و باعث بروز خطاهاي دارويي مي شوند.
نتايج جدي يک خطاي دارويي و يا عوارض دارويي ممکن است منجر به بستري شدن در بيمارستان، وضعيت تهديد کننده زندگي، معلوليت نقص و مادرزادي و يا نهايتاً مرگ گردد و همين نتايج و عوارض مهم است که ما را ملزم به ارائه مستمر گزارشات عوارض دارويي و خطاهات و اشتباهات مي کند و اهميت اين همکاري را در ارسال گزارشات مربوطه توسط پرسنل کادر درماني به صورتي شاخص و ويژه بيان مي کند تا با شناسايي خطاها و دسته بندي انواع آنها و دستيابي به اطلاعات مرتبط، بتوانيم با شناساندن آنها و اشتراک اطلاعات ، در جهت کنترل رخدادها وکاهش وقوع، تلاش نماييم و نظام بهداشت و سلامت را در جهت حفظ ايمني بيماران به استانداردهاي جهاني سوق دهيم.
اجراي راهکارهايي مانند الصاق برچسب هاي مشخص و متمايز بر روي بسته بندي هاي کارخانه اي داروها، نوع بسته بندي استاندارد ، به کار بردن اسامي متمايز و جلوگيري از شباهت هاي اسمي و نوشتاري مشابه، در کاهش خطاها نيز نقش عمده اي خواهند داشت.
همچنين آموزش به مصرف کنند گان دارو که نقش مهمي را در اين فرآيند دارند از جمله: مطالعه دقيق بروشورها به هنگام مصرف ، دقت در مصرف صحيح دارو، پرهيز از درمان خودسرانه و بدون تجويز پزشک، دادن اطلاعات کليه بيماريها و داروهاي مصرفي و شرايط خاص فردي به پزشک و مشاوره دارويي گرفتن از پزشک و پرستار و آشنا بودن با سامانه هاي گزارش دهي وقوع حوادث دارويي و پزشکي، نيز به عنوان راهکارهاي مهم توصيه مي شود و در اين حوزه پزشکان و نيز داروسازان در داروخانه با برقراري ارتباط با بيمار و انجام وظايف حرفه اي محوله، نقش خود را مي بايست به درستي ايفا نمايند.
:
