شکایات واحد دارویی
[
برگشت به فرم
]
موارد الزامی با علامت ستاره (
*
) مشخص شده‌اند.
-
مشخصات فردی
1
نام و نام خانوادگی:
2
تلفن همراه:
3
آدرس:
-
شکایت
4
نام داروخانه مورد شکایت:
5
نشانی کامل داروخانه:
6
موضوع:
گرانفروشی
تاریخ گذشته
غیرمجاز
تحویل اشتباه دارو
سایر
7
نوع دفترچه بیمه:
8
نام و تخصص پزشک معالج:
9
نام دارو یا محصول خریداری شده:
10
نام شرکت سازنده:
11
شکل دارویی:
12
دوز دارو:
13
قیمت دارو یا محصول خریداری شده:
14
توضیحات تکمیلی: