شکایات واحد دارویی
[ برگشت به فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
- مشخصات فردی
1 نام و نام خانوادگی:
2 تلفن همراه:
3 آدرس:
- شکایت
4 نام داروخانه مورد شکایت:
5 نشانی کامل داروخانه:
6 موضوع:
 گرانفروشی
 تاریخ گذشته
 غیرمجاز
 تحویل اشتباه دارو
 سایر
7 نوع دفترچه بیمه:
8 نام و تخصص پزشک معالج:
9 نام دارو یا محصول خریداری شده:
10 نام شرکت سازنده:
11 شکل دارویی:
12 دوز دارو:
13 قیمت دارو یا محصول خریداری شده:
14 توضیحات تکمیلی: