دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences
  • درباره ما
  • مدیریت غذایی
  • مدیریت دارویی
  • مدیریت آزمایشگاه
  • تحقیق و توسعه
  • مدیریت تجهیزات پزشکی
  • اداره فرآورده های طبیعی، سنتی و مکمل

شکایات واحد دارویی


کد رهگیرى این فرم: P143-F140-U0-N71250          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
:: مشخصات فردی

نام و نام خانوادگی:
تلفن همراه:
آدرس:
:: شکایت

نام داروخانه مورد شکایت:
نشانی کامل داروخانه:
موضوع:
 گرانفروشی
 تاریخ گذشته
 غیرمجاز
 تحویل اشتباه دارو
 سایر
نوع دفترچه بیمه:
نام و تخصص پزشک معالج:
نام دارو یا محصول خریداری شده:
نام شرکت سازنده:
شکل دارویی:
دوز دارو:
قیمت دارو یا محصول خریداری شده:
توضیحات تکمیلی: